¿Con el spray nasal ha llegado una nueva era de antidepresivos?
El pasado 5 de marzo la FDA aprobó el nuevo «prozac del siglo XXI», un fármaco polémico porque contiene esketamina
El número de personas con diagnóstico de depresión crece continuamente, tal vez vinculado a la mayor disponibilidad de tratamientos farmacológicos, muy bien tolerados pero de eficacia cada vez más cuestionada.
El martes, 5 de marzo, la Organización de Alimentos y Fármacos estadounidense (FDA, de Food and Drug Administration) aprobó el primer medicamento antidepresivo de acción rápida, en una formulación inhabitual para este tipo de fármacos (spray nasal), destinado a pacientes que no responden a los tratamientos convencionales y con evidentes ideaciones suicidas .
No se trata de un nuevo medicamento, sino de una mínima variante (un isómero) del fármaco ketamina, que viene empleándose desde 1970 como anestésico. Durante las décadas de 1980 y 1990, adquirió notoriedad como sustancia de abuso con denominaciones como special K, y otros nombres, 2 por sus efectos alucinógenos, descritos como «sensaciones extracorpóreas».
De hecho, la esketamina (principio activo del Spravato®) e s el primer medicamento antidepresivo relativamente novedoso que se autoriza desde hace muchos años. Es comercializado por los laboratorios Janssen Pharmaceuticals Inc., una división de la multinacional Johnson&Johnson.
La ketamina, como antidepresivo , ya se administraba bajo criterios «off-label» (esto es, en una indicación no autorizada de manera explícita en la ficha técnica del cartonaje) en clínicas privadas en las que el paciente ingresaba durante unos días, pagando facturas, no reembolsables, superiores a los 5.000 euros.
Cabe prever que la comercialización de la esketamina regularizará esta situación, permitiendo que el coste de los tratamientos sea asumido por los servicios de salud públicos y privados. Además, podrá llevarse un control más riguroso de sus efectos adversos.
Dadas las especiales circunstancias de este tratamiento, se ha de administrar en un entorno hospitalario, supervisando al paciente durante las siguientes dos horas. Se contraindica que se conduzca o maneje maquinaria peligrosa durante el día del tratamiento.
El primer mes de tratamiento tendrá un coste que oscilará entre 4.720 y 6.785 dólares, en función de la dosis requerida. Los meses siguientes tendrán un coste entre 2.360 y 3.540 dólares. El coste de este tratamiento es equiparable al de la terapia electroconvulsiva (electroshock) o la estimulación magnética transcraneal.
La facturación global de medicamentos antidepresivos supera los 12.000 millones de dólares. Hasta la aprobación de Spravato® (esketamina), prácticamente todos los antidepresivos se comercializan en versiones genéricas, muy baratas.
Los antidepresivos más prescritos hoy día (pertenecientes a la clase farmacológica que inauguró el Prozac® hace más de 30 años) tienen un período de latencia de 3 o 4 semanas antes de que sus efectos terapéuticos 3 se hagan manifiestos. Su eficacia resolutiva es limitada, siendo preciso recurrir en los casos graves a los antidepresivos más antiguos (tricíclicos), más eficaces pero mucho peor tolerados.
En este contexto, la esketamina puede suponer una verdadera novedad. Por su inmediatez de acción se podría equiparar con la terapia electroconvulsiva (electroshock) pero realizada mediante la inhalación de un aerosol.
Como criterio general, antes de aprobar un nuevo medicamento la Food and Drug Administration (FDA) suele exigir resultados favorables en al menos dos ensayos clínicos a corto plazo. Sin embargo, la FDA ha sido menos exigente en el caso de la esketamina, aceptando como criterio el índice de recaídas en personas que respondieron de manera favorable a un primer ciclo de tratamiento. En este sentido, Janssen Pharmaceuticals Inc., notificó un índice de recaída del 25% tras un ciclo de tratamiento, en relación con un 45% en el grupo que recibió spray placebo (un spray con aspecto idéntico al Spravato® pero carente de principio activo). Todos los participantes del ensayo tenían diagnóstico de depresión refractaria a tratamientos convencionales.
Una de las cuestiones no resuelta es si la esketamina inhalada tiene ventajas objetivas en relación a la ketamina intravenosa.
Glen Brooks , fundador y director médico del New York Ketamine Infusions, una clínica privada de Manhattan, New York declaró haber tratado a más de 2.300 personas de todas las edades con infusiones intravenosas de ketamina, bajo diagnósticos tan variados como «síndrome de estrés postraumático», ansiedad generalizada, trastorno obsesivo- compulsivo, y depresión.
Las experiencias no regladas con la administración de infusiones intravenosas de ketamina indican que las respuestas son más favorables en adolescentes y adultos jóvenes que en personas de edad avanzada. Esta observación es concordante con la información suministrada por Janssen Pharmaceuticals, según la que, a partir de 65 años, la eficacia de la esketamina no es significativamente superior a la observada con placebo.
Desconectando el cerebro
La ketamina se desarrolló hace más de medio siglo como una alternativa más segura a la fenciclidina (también conocida como PCP, el potente anestésico usado para sedar a animales salvajes que todos hemos visto en documentales). La ketamina se ha utilizado en entornos tan diversos como los quirófanos hospitalarios, los campos de batalla y las clínicas pediátricas. Durante la anestesia con ketamina el paciente permanece con los ojos abiertos. El medicamento parece actuar «desconectando» las regiones medias del cerebro de las áreas superiores (corteza cerebral).
Desde el año 1985, la ketamina se halla incluida en el listado de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). A partir de la década de 1990, surgió el interés por la ketamina como potencial fármaco antidepresivo, cuando Phil Skolnick modelizó que la intervención sobre las vías neuronales excitadoras (glutaminérgicas) se podría relacionar con efectos antidepresivos.
En el año 2000, el grupo de trabajo de Robert M. Berman del Connecticus Mental Health Center y de la Yale University comunicó que dosis subanestésicas de ketamina daban lugar a un rápido alivio de las depresiones.
En el año 2006, Carlos Zarate Jr de los National Institute of Mental Health publicó que 18 personas con depresión refractaria mejoraron de manera notoria a las pocas horas de recibir una infusión intravenosa de ketamina.
Sorprende que la eficacia de la ketamina no se limite a la enfermedad depresiva, abarcando también otras alteraciones del estado de ánimo, como la ansiedad grave y la anhedonia (incapacidad de sentir placer). Se podría hallar así justificación de los extensos usos delas infusiones intravenosas de ketamina en algunas clínicas privadas.
Uno de los aspectos más valiosos de la esketamina es la evitación de ideaciones suicidas en pacientes con depresiones muy graves. La ketamina ha sido punto de partida en varias líneas de investigación. La multinacional farmacéutica británica AstraZeneca abandonó un proyecto con un medicamento análogo de la ketamina debido a los pobres resultados logrados.
El laboratorio norteamericano Naurex Inc., ha desarrollado un fármaco experimental, Rapastinel, con un mecanismo de acción similar al de la ketamina y esketamina, pero sin los efectos adversos de tipo psicótico. El laboratorio Naurex se ha integrado en Allergan. Y el propio Allergan tiene en cartera otro fármaco potencial al que todavía no le ha asignado nombre (así, su designación preclínica NRX.1074) con posible utilidad como antidepresivo.
¿Nos hallamos en la antesala de una nueva clase farmacológica de antidepresivos? No es fácil ser aseverativo en la respuesta. Puede hallar una información más detallada en las siguientes páginas web: www.info-farmacia.com , y www.farmacialasfuentes.com
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José Manuel López Tricas es farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria en Farmacia Las Fuentes, de Zaragoza.
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