Miradas sobre la pandemia
¿Tras la pandemia? Mejorar el sistema sanitario
El médico y abogado escribe en ABC: «En sanidad pública y en salud pública solo cabe una única partitura»
Una vez superada la pandemia es preciso reconstruir lo que ha quedado dañado y mejorar lo que ha fallado. Durante estas últimas semanas se ha escrito mucho sobre el sistema sanitario y su respuesta frente a la pandemia de Covid-19 . Los resultados de los sistemas sanitarios, además de afectar a la salud de las personas, pueden tener un impacto decisivo en la economía de un país.
Aspectos generales
Hablar de sistema sanitario es hablar de gasto público y hay que asumir que poco se sabe sobre su nivel óptimo. El debate que se inició con John Maynard Keynes en 1936. Ocurre lo mismo con el gasto familiar, en condiciones normales lo único que cabe discutir es si el gasto de la familia se correlaciona con sus ingresos, es decir, ¿cómo se pagan los gastos? Siendo solo preocupante cuando este acude al crédito y no se puede financiar.
Si un país financia todo su gasto público con el presupuesto aprobado, este no generará problemas macroeconómicos. Así pues, lo que afecta la economía de un país no es, en absoluto, su gasto público sino el déficit presupuestario, gastar más de lo que se tiene para gastar. No hay que perder de vista que quién paga el déficit generado por la Administración Pública es, sin duda, el ciudadano bien con rebajas salariales, bien con rebajas en los subsidios (pensiones o desempleo), bien con despidos, bien con reducción de servicios públicos y prestaciones o bien con subida de impuestos. Recordar la crisis de 2007-2014, un descomunal déficit público y una previsible burbuja inmobiliaria conllevaron a una falta de dinero en manos de las Administraciones Públicas que obligó al Gobierno a tomar medidas impopulares para evitar el rescate de la UE.
No hay que llevarse a engaños, una buena gestión pública es importante para evitar el déficit público, pero lo que lleva a la quiebra no es solo la gestión sino, sobre todo, la insuficiencia presupuestaria o la insolvencia. La excelencia en la gestión no evitará la quiebra de la compañía que ingresa menos de lo que gasta .
Gasto público en España
En España, el peso del gasto público en relación al Producto Interior Bruto (PIB) es uno de los más bajos de la Unión Europea (UE). En el año 2018 Francia tenía un gasto público correspondiente al 55,6% del PIB, Finlandia un 53,3%, Dinamarca un 49,6%, Alemania un 45,4% y España un 41,9%. El ratio de número de funcionarios (empleados públicos) por mil habitantes de España se encuentra entre los cuatro más bajos de la UE junto a Alemania.
Así pues, si el problema de España no es el volumen del gasto público ¿cuál es el problema? Los expertos concluyen que España peca, por una parte, en una permanente desviación presupuestaria, con las cifras más altas en la UE y, por otra parte, en la calidad de su gasto público. Es decir, no es lo mismo generar gasto público para mejorar las condiciones de vida de los ciudadanos, mantener prestaciones, invertir en formación, mejorar condiciones para la inversión, en infraestructuras públicas o en la Administración de la justicia, que dedicar el gasto público a recursos estructurales, a mantener empresas públicas o instituciones ineficientes compitiendo, a su vez, con la iniciativa privada, a repartir subvenciones no productivas, al pago de deuda y sus intereses o al pago de gastos de representación, coches oficiales, dietas, cenas o viajes.
Gasto sanitario público
España es uno de los países de la UE que menos gasta en sanidad pública en relación a su PIB . Según fuentes del Ministerio de Sanidad, en el año 2018 España aportó a la sanidad pública el 5,9% del PIB cuando en el año 2015 fue del 6,1%, mientras la media, en el 2018, de los países de la UE, ingresados antes del 2004, fue superior al 7,5%.
Sin embargo, la cuestión central es que si los políticos españoles quieren dar los mismos servicios sanitarios que en el resto de los países ricos de la UE deberán dedicar más o menos el mismo porcentaje de gasto público para dicho fin. Alemania en 2018 dedicó el 9,48% y Francia el 9,32%. Tan desaconsejable es congratularse de un sistema sanitario idílico como disociar el gasto sanitario público de las leyes que garantizan las prestaciones. El gasto es una consecuencia, no un objetivo.
Por otra parte, afirmar que la razón que avala que España tiene una gestión pública eficiente es que con solo un 5,9% de su PIB tiene un sistema similar al resto de países ricos de su entorno con gasto muy superior es mentir. Las abultadísimas listas de espera, la contención de prestaciones, el déficit en la Atención Primaria, la dificultad de acceso a determinados fármacos, la limitación tecnológica, el retraso del pago a proveedores, el alto peso de la sanidad privada con un importante doble aseguramiento y, en especial, los bajos salarios de los profesionales sanitarios, son los que hacen posible ese milagro, aunque lo cierto es que el sistema no aguanta la más mínima presión fuera de lo estrictamente habitual.
Gasto sanitario público por Comunidades Autónomas
El modelo autonómico español presenta importantes diferencias entre Comunidades Autónomas. En este sentido, Madrid tiene un gasto sanitario público/per cápita un 7% inferior al de la media nacional . El valor medio del gasto sanitario público/per cápita en España es un 20% inferior al del País Vasco, Aragón o Cantabria y un 5% inferior al de Cataluña. Sin embargo, en base al modelo vigente de financiación en España, ¿quién determina el nivel de gasto en cada Comunidad Autónoma? Pues sencillo, la propia Comunidad Autónoma, aunque también es cierto que no tienen capacidad para modificar su financiación.
Recomendaciones
En primer lugar, la infrafinanciación de la sanidad pública no beneficia a nadie y va especialmente en contra del ciudadano (crea inequidad); de los profesionales sanitarios (precariedad salarial); de los proveedores (demoras en los pagos) y de la macroeconomía de la nación (generación de déficit público y deuda).
En segundo lugar, en las condiciones actuales se debe incrementar el presupuesto sanitario público si el Estado no rebaja las prestaciones, lo cual se deberá financiar o bien restructurando el gasto público o bien con más impuestos o bien con nuevas formas, Estatales o Autonómicas, de financiación de los servicios públicos.
En tercer lugar, no hay cabida para discursos que se atribuyen como propios los indicadores del sistema sanitario cuando estos son buenos, dado que en sanidad no es aconsejable vender resultados sino solo conseguirlos, la salud no puede ser producto político.
En conclusión, por el desmesurado impacto de los sistemas sanitarios en la vida de una sociedad y en su economía, la designación de responsables de los departamentos gubernamentales con competencias en servicios públicos esenciales no puede seguir criterios políticos sino básicamente de mérito y capacidad, con transparencia. En este escenario el valor de la confianza debe medirse en términos profesionales.
En sanidad pública y en salud pública solo cabe una única partitura , todos deben conocerla, todos deben tocar la misma y al mismo tiempo, sin desafinar, pues tan solo hay una misión, la salud de la población.
* Juan José Bestard Perelló es médico y abogado. Fue Viceconsejero de Sanidad de Comunidad de Madrid, Director General en el INSALUD, Director General del IB-Salut y Director Gerente de Hospitales.
